Sozialrecht • Bürgerversicherung • 2010.2

Ein Gespenst geht um

Die Bürgerversicherung - verfassungsrechtlich bedenklich

Sozialrecht

Ein Gespenst geht um im deutschen Gesundheitssystem. In der aktuellen Debatte um die neueste Gesundheitsreform wurde es wieder gesichtet. Klaffende Milliarden-Euro-Löcher soll zunächst jedoch allein die im Vordergrund stehende Reform zur "nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung" (GKV) stopfen. Ausgabenkonsolidierung, mehr Eigenverantwortung der Versicherten und höhere Beitragssätze sollen die defizitären Kassen wieder klingeln lassen. Die Gegner des neuen Gesetzes beschwören die Abschaffung von Solidarität und dunkelmalerisch gar des Sozialstaates. Deren angeblich allheilende Alternative lautet bündig: "Bürgerversicherung" (BV). Aber ist diese der Stein der Weisen für die Sanierung des Gesundheitssystems oder nur eine sinnbildlich geisterhafte Idee? Wie soll sie rechtlich ausgestaltet und umgesetzt werden? Und: Steht sie überhaupt im Einklang mit der geltenden Verfassung? Gehen wir auf Geisterjagd.

Die Zwei: Klassischer Dualismus

Seit den 80er und 90er Jahren wurde die GKV mit knapp 7000 Einzelbestimmungen zusammengefasst in 50 Gesetzen unermüdlich immer neu geformt. An den Grundprinzipien des deutschen Gesundheitssystems hat sich kaum etwas geändert. Abhängig Beschäftigte sind innerhalb der sogenannten Jahresverdienstgrenze in der GKV pflichtversichert; Selbständige, Beamte und Arbeitnehmer jenseits dieser Grenze können sich privat versichern oder freiwilliges Mitglied in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) werden. Wegen dieses bislang ehernen Dualismus finden sich verstärkt schlechte Risiken in der GKV. Insbesondere diejenigen mit geringem Einkommen, mit kostenlos mitversicherten Kindern und schlechten Krankheitsrisiken (wie etwa chronisch Erkrankte und Menschen mit Behinderung) fallen in das Auffangbecken GKV. Zudem verlieren die Lohneinkommen als Haupteinnahmequelle weiter an Bedeutung. Die chronische Finanzmisere der GKV ist nur eingeschränkt auf steigende Ausgaben im Gesundheitswesen zurückzuführen. In den letzten 30 Jahren fußt sie vornehmlich auf der Erosion des Normalarbeitsverhältnisses. Die Gesamtausgaben für den Gesundheitssektor betrugen von 1980 bis 2005 konstant 6 bis 7% des Bruttoinlandsproduktes und sind nur entsprechend der allgemeinen Kostenentwicklung gestiegen.

Moderne Zeiten: Zweiteilung wirkt veraltet

Das alt gediente Sozialversicherungssystem hat mit der Entwicklung auf dem Arbeitsmarkt nicht Schritt gehalten. Kleine Einkommen werden heute auch in teils prekären selbständigen Existenzen erwirtschaftet. Die Grenzen zwischen Arbeitnehmern und Selbständigen sind insoweit fließend. Teile der Einkünfte vieler Menschen stammen aus Vermietung, Kapitalanlagen oder anderen Quellen. Dies alles führt zu einer Verteilungsungerechtigkeit bei den Beiträgen. Verfügbare Einkünfte sind nicht mit entsprechenden Beiträgen verbunden. Das Kriterium "abhängige Beschäftigung" deckt sich nicht mit der Schutzbedürftigkeit. An all diesen Strukturproblemen gehen die bisherigen Reformen vorbei. Nur das Geld soll besser verteilt oder die Versicherten mehr an den Ausgaben beteiligt werden (Stichwort: Selbstverantwortlichkeit). So wird letztlich nur mehr Geld auf die ausgetretenen Pfade der sozialversicherungsrechtlich gestalteten GKV ausgebracht.

Drei Musketiere: Bürgerversicherung – eine für alle

Das Konzept der Bürgerversicherung folgt einem radikal anderen Ansatz: Entgegen dem Wortlaut handelt es sich nach der Idee um eine einheitliche Krankenversicherung für alle Einwohner in Deutschland. Die Zweiteilung in private und gesetzliche Versicherung entfällt. Die PKV könnten nur noch Zusatzversicherungen (wie etwa Einzelbettzimmer oder Chefarztbehandlung) anbieten oder zu einheitlichen Tarifen mit vorgeschriebenem Leistungskatalog und Kontrahierungszwang selbst Anbieter der BV werden. Die bisherige Versicherungspflichtgrenze würde aufgehoben werden. Die Beiträge zu einer solchen Versicherung würden einem festen Prozentsatz sämtlicher Einkünfte eines Versicherten entsprechen. Es wären nicht nur Beiträge auf die Lohneinkommen, sondern z. B. auch auf Mieteinnahmen, Zinsen, Gewerbeeinkünfte usw. zu erheben. Nach Voraussagen der Protagonisten der BV könnte der Beitragssatz so um bis zu 3,1% sinken. Durch die Berücksichtigung von Kapitaleinkünften würden tendenziell vor allem Rentner, die solche Einkünfte erzielen, aber über ansonsten niedrige Renten verfügen, stärker an der Finanzierung des Gesundheitssystems beteiligt – ein intergenerativer Ausgleich. Über die gleiche Belastung der verschiedenen Einkunftsarten wäre eine höhere Beitragsgerechtigkeit von bisher unterschiedlich behandelten freiwillig und gesetzlich Versicherten gewährleistet.

Zurück in die Zukunft: Fragen bleiben offen

Diese Konzepte würden mehr Geld in die Kassen der GKV und später der BV spülen. Alle Einwohner wären gleich belastet. Die Probleme der Erosion des Normalarbeitsverhältnisses und des Bedeutungsverlustes der Lohneinkommen am BIP würden gelöst. Einige Fragen sind noch offen: Etwa wie die Verbreiterung der neuen Einkunftsarten durchgeführt werden soll und wie die Beiträge berechnet und einzogen werden sollen. Gegner der BV bezweifeln ferner, ob sie eine wirtschaftlich entlastende Beitragssatzsenkung erreichen kann. Die BV liefert keine überzeugende Antwort auf das Problem des demographischen Wandels und den technisch-medizinischen Fortschritt. Im Schnitt werden die Menschen in Deutschland tendenziell immer älter und verursachen immer höhere Behandlungskosten. Die ambivalente Kehrseite medizinischen Fortschritts: Immer mehr Krankheiten können durch immer aufwendigere Verfahren besser behandelt werden. Die verfassungsrechtliche Kompatibilität steht auf einem anderen Blatt.

Mission Impossible: Vereinbarkeit mit dem Grundgesetz

Verfassungsrechtliche und damit besonders erhebliche Probleme bringt vor allem das Verhältnis zwischen der (gesetzlich verpflichtenden) BV und den Bestandsverträgen der PKV-Unternehmen mit sich. Beschränkte man die PKV auf die Rolle als Zusatzversicherer, ist neben Art. 14 Abs. 1 GG für die Bestandsfälle auch deren Berufsfreiheit aus Art. 12 GG betroffen. Zudem könnten sich bei einer Zwangsversicherung in die BV die bisher privat Versicherten auf die allgemeine Handlungsfreiheit des Art. 2 Abs. 1 GG berufen. Diese Grundrechtspositionen hinweg fegende überragende Gründe des Gemeinwohls könnten wohl allein bei einem drohenden Kollaps des bisherigen Systems angenommen werden. Alternativ wäre daher abgemildert ein Bestandsschutz für bestehende private Verträge zu überdenken.

Darüber hinaus berührt die Einführung der BV in der Kompetenz des Bundes liegende Zuständigkeiten. Diese folgte für die GKV bisher aus Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG. Das Neukonzept einer einheitlichen BV für alle würde möglicherweise den dort zentralen Kompetenzbegriff der Sozialversicherung überspannen. Die PKV-Unternehmen als gleichwertige Anbieter der BV unterfallen nicht dem Kompetenztitel "Sozialversicherung". Denn nach Art. 87 Abs. 2 GG muss es sich bei den Versicherungsträgern um öffentlich-rechtliche Institutionen handeln. Nicht möglich ist es, die Kompetenz für die Beteiligung der PKV an der BV aus der Kompetenz für das privatrechtliche Versicherungswesen (Art. 74 Abs. 1 Nr. 11 GG) herzuleiten. Kontrahierungszwang, vorgeschriebene Tarife und festgelegter Leistungskatalog in der BV lassen sämtliche Charakteristika der Privatautonomie vermissen. Schließlich rückt die Erhebung der Beiträge auf alle Einkünfte verbunden mit der Aufhebung der Beitragsbemessungsgrenze die BV in gefährliche Nähe zu einer Steuer und bietet daher Konfliktpotenzial mit der bestehenden Finanzverfassung. Die BV hebt unmittelbar im Gesundheitssystem, nicht in der Gesellschaft die Klassen auf. Die Kranken haben mehr zu verlieren als ihre Ketten. Gewinnen können sie nur bei einer dauerhaften solidarischen und finanzfesten Absicherung im Krankheitsfall. Die Bürgerversicherung steht verfassungsrechtlich auf schwankendem Boden. Sie wird wohl Gespenst bleiben. Nur als Kompromiss kann sie Gestalt annehmen.

Hinweis der Redaktion: Der Beitrag gibt die persönliche Meinung der Autoren wieder.

 

 

 


Franz Dillmann/Jennifer Musil